Solicitud de un código de activación: De adulto a adulto con capacidad reducida

Completar este formulario permite que otra persona («Representante») pueda acceder a partes de la información médica protegida del Paciente que conserva Children's Healthcare of Atlanta, Inc. y/o cualquiera de sus afiliados de historias clínicas electrónicas (las «Organizaciones») a través de MYchart. El Paciente (cuando corresponda) y el Representante deben aceptar y cumplir con los términos y condiciones establecidos en la página web de MYchart y este documento.

Representante:
Reconozco y acepto que:
* Por tener la custodia o un poder duradero vigente para la atención médica tengo derecho a acceder a la historia clínica de este paciente..
* Cumpliré con los términos y condiciones establecidos en la página web de MYchart y en este documento. Dispongo de la documentación apropiada que me autoriza como representante legal de este paciente y que me permite, por consiguiente, a acceder a su información médica protegida a través de MYchart.
* Cuando mi autoridad legal para actuar en nombre del paciente esté inactiva, haya sido revocada, se haya extinguido o haya finalizado su plazo de validez, deberé notificar por escrito a esta institución dicha revocación, extinción o finalización de forma inmediata.
* Aunque mi autoridad legal para actuar en nombre del paciente no esté inactiva, no haya sido revocada, no se haya extinguido ni haya finalizado su plazo de validez, mi acceso a la información médica protegida de este paciente en MYchart caducará tres años después de la fecha de firma de este documento. Deberé completar este formulario nuevamente para obtener acceso por otros dos años.