MYchart -

Completar este formulario permite que otra persona («Representante») pueda acceder a partes de la información médica protegida del Paciente que conserva Children's Healthcare of Atlanta, Inc. y/o cualquiera de sus afiliados de historias clínicas electrónicas (las «Organizaciones») a través de MYchart. El Paciente (cuando corresponda) y el Representante deben aceptar y cumplir con los términos y condiciones establecidos en la página web de MYchart y este documento.

Representante:
Reconozco y acepto que:
* El Paciente puede revocar mi acceso a su cuenta de MYchart en cualquier momento.
* Cumpliré con los términos y condiciones en la página web de MYchart y este documento.

Paciente:
Reconozco y acepto que:
* He completado la Autorización de MYchart para el Usuario o Divulgación de información médica electrónica protegida.
* Cumpliré con los términos y condiciones establecidos en la página web de MYchart y este documento. Elijo designar a la persona nombrada anteriormente como representante de mi cuenta de MYchart, permitiéndole por consiguiente acceder a mi información médica protegida en MYchart.
* Entiendo que, si ya no deseo que el Representante tenga acceso a mi cuenta de MYchart, debo comunicarme con el Archivo de Historias Clínicas.

Patient Information

Nombre:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy):

Número de teléfono (xxx)xxx-xxxx:

Paciente: Al escribir mi nombre en el espacio denominado «firma» a continuación (lo que constituirá mi firma), certifico por la presente que la información proporcionada anteriormente es veraz y completa. Reconozco que el nombre que se indica arriba es mi nombre completo y legal actual, y que estoy autorizado para firmar este formulario.

Firma del paciente:

Fecha de firma:

Proxy Information

E-Mail Address:

Nombre:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy):

Número de teléfono (xxx)xxx-xxxx:

Representante: Al escribir mi nombre en el espacio denominado «firma» a continuación (lo que constituirá mi firma), certifico por la presente que la información proporcionada anteriormente es veraz y completa. Reconozco que el nombre que se indica arriba es mi nombre completo y legal actual, y que estoy autorizado para firmar este formulario.

Firma del representante:

Relación o parentesco con el paciente:

Fecha de firma:

Regresar a Página de inicio de sesión

Solicitud de un código de activación: De adulto a adulto